肺内的淋巴瘤为什么一开始诊断为肺炎了
这是因为在胸片上MALT的表现并无特异性，它和肺炎（比如大叶性肺炎）的表现可以完全一样，我们称这种情况为“同影异病”。也就是同样的影像表现，其背后的疾病可以完全不同。所以，放射科大夫的日常工作，被称之为“读”片，而非“看”片，就意味着，除了看片子上的影像外，还要结合病人的症状、体征、化验，甚至之前的治疗情况、之前的片子等，作出一个诊断。若提到的这些信息仍然不足以得出结论，就要依据经验、发病率高低等做出初步判断。在王女士胸片表现为大片实变的情况下，放射科首先考虑的是发病率高的病变，而肺炎的发病率远高于肺原发MALT，且王女士并无特异性的症状或体征，仅表现为轻微的咳嗽，临床表现亦不能为诊断提供进一步的线索，因此综合考虑后首诊为肺炎。后续抗炎效果不佳，再结合CT表现，考虑到更多的诊断可能，因此建议王女士做了穿刺活检，最终得以确诊。
原发性肺淋巴瘤是一种罕见的恶性肿瘤，仅占原发性肺肿瘤 0.5%。这个病好发于60岁左右人群，无明显性别差异。部分患者无任何症状，部分患者可有体重减轻、乏力、低热、咳嗽和气促，有的会出现反复呼吸道感染。实验室检查可正常，也可显示贫血、血小板减少、C反应蛋白升高等。由于临床表现及实验室检查均无特异性，因此首诊很难正确诊断，往往被误诊为呼吸道感染，通常在治疗无效或症状反复时行进一步检查后得以确诊。若CT表现典型、影像专家经验丰富可提示肺淋巴瘤诊断，若CT无典型征象时则需结合病理检查（取检方式有气管镜、针吸活检等）方能确诊。
原发性肺淋巴瘤的病理类型及影像表现多样，多为非霍奇金淋巴瘤，其中最常见的类型为MALT，约占肺原发淋巴瘤的一半以上。MALT最常见的表现为肺炎实变型，像上述王女士那样，由于胸片为重叠影像，病变细节不好观察，因此在胸片上与肺炎难以鉴别，临床往往选择经验性抗炎治疗，若无效再行进一步检查。进一步检查首选胸部CT检查，CT为断层图像，可提供更多用于鉴别诊断的信息。由于淋巴瘤为增殖性病变，故界限较清，而大叶性肺炎为渗出性病变，边界多模糊不清；淋巴瘤突破支气管黏膜上皮后病灶收缩会导致支气管壁牵拉，所以淋巴瘤的支气管充气征相较于大叶性肺炎的支气管充气征而言，其管腔更宽更直，部分增宽管腔局部可膨胀呈囊样改变，支气管分支显影可达外周。另外，淋巴瘤在肺内还可表现为结节肿块型、间质型、粟粒型及混合型，这些鉴别起来就更加困难了，这时候往往需要行病理检查来明确诊断。
淋巴瘤还会累及哪些部位或脏器
淋巴瘤是一个系统性疾病，可累及全身多处，在临床诊疗中更常见的是多脏器、多部位受累，比如皮肤、中枢神经系统、乳腺、甲状腺、腮腺、胃肠道、肝、脾、肾、浅表及深部淋巴结、甚至骨骼等。累及实质脏器的淋巴瘤有原发性和继发性的，继发性淋巴瘤更多见。原发性与继发性淋巴瘤在很多部位的影像表现是类似的，由于淋巴瘤破坏性较低，因此原脏器的结构大多基本保持，实质脏器内病变多表现为局部肿块，增强扫描呈均匀、较明显的强化，肿块内可见正常走行的血管影；胃肠道等空腔脏器则表现为局部管壁增厚，呈均匀、较明显的强化，黏膜面通常完整，管腔瘤样扩张，很少出现消化道梗阻，周围可合并多发肿大淋巴结，部分融合淋巴结可包绕血管及系膜组织，形成典型的“夹心面包征”，即系膜脂肪和血管组成夹心，肿大淋巴结组成面包。当影像表现典型或多脏器受累时有助于从影像上诊断淋巴瘤。
可用于淋巴瘤检查及分期的影像方法如何选择
同其他恶性肿瘤一样，淋巴瘤的预后除了与病理类型有关外，还取决于分期。胸片可发现较明显的纵隔、肺门淋巴结肿大和肺部及胸膜病变及较明显的骨质破坏，但敏感性较低，且鉴别诊断的意义不大，多需要进一步检查，因此临床应用较少。
CT为淋巴瘤分期的首选影像方法。胸部CT可检出胸片阴性及漏诊的病变，腹盆腔CT平扫能准确发现增大的淋巴结及增厚的肠壁；对于实质脏器，应常规做增强扫描，有利于发现病变和鉴别诊断。
超声为淋巴瘤检查的常用手段，收费低、操作便捷、可多方位扫查。能发现浅表、腹盆腔淋巴结肿大和腹盆腔脏器受侵，尤其对于碘造影剂过敏不能接受增强CT检查者有较大意义，但鉴别诊断相对困难。
PET-CT在淋巴瘤诊断、治疗评估中有非常大的价值，但并非所有的淋巴瘤都适合做PET-CT。淋巴瘤分为惰性、侵袭性、高度侵袭性三类。侵袭性与高度侵袭性淋巴瘤对葡萄糖的摄取比较活跃，适合做PET-CT检查。而惰性淋巴瘤，因为代谢率低，对葡萄糖的摄取与正常组织相差不大，因而不建议行PET-CT检查。治疗前，PET-CT显像可一次性、准确地排查是否存在全身其他病灶，从而对淋巴瘤进行准确分期。在治疗中和结束后，也可复查PET-CT判断疗效， PET-CT能准确鉴别淋巴瘤治疗后残留肿块和纤维瘢痕组织，淋巴瘤在放化疗后的残存病灶仍可摄取显像剂，而纤维瘢痕组织不摄取显像剂因而PET-CT呈阴性。但是PET-CT费用较高且存在一定的放射性，因此不建议频繁使用其评估，大多数时候可用增强CT替代。
综上所述，淋巴瘤影像检查分期首选CT增强检查，对碘造影剂过敏的患者可选择MRI增强检查或超声检查；PET-CT检查在侵袭性、高度侵袭性淋巴瘤诊断、治疗的评估中有非常大的价值，可根据临床情况酌情使用。
总而言之，由于肺内淋巴瘤临床表现无特异性，影像初筛检查很难发现或与其他病变表现类似难以鉴别，且发病率较低，因此初诊正确并不容易，往往在复诊时结合患者病史、治疗史及进一步检查结果得以确诊，CT增强检查为其影像检查分期首选，结合患者具体情况，亦可酌情使用或结合其他影像检查。
原文发表于《癌症康复》2024年第2期
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